Ановуляція - це порушення, при якому у жінки не відбувається овуляція, тобто вихід яйцеклітини з яєчника. Приблизно в 30% випадків причиною безпліддя стає ановуляція. Вона часто супроводжується нерегулярними місячними (олігоменорея) або повною відсутністю менструацій протягом певного часу (аменорея). У багатьох випадках ановуляцію можна вилікувати простими і ефективними способами - за допомогою препаратів, що стимулюють овуляціюОвуляція - як визначити з максимальною точністю? .

Фахівці, які займаються лікуванням безпліддяЛікування безпліддя – які принципи є пріоритетними, відзначають, що парам, які намагаються завести дітей, буде легше підтримувати теплі, рівні стосунки, коли контакти з лікарями обмежені, ніж у випадках, коли доводиться робити вибір в користь штучного запліднення, і пацієнткам з їх партнерами доводиться проводити чимало часу в клініці. Однак застосовувати індукцію овуляції можна не завжди. Вибір методу лікування залежить від причини ановуляції.

Причини ановуляції, при яких допустима індукція овуляції

• Гипогонадотропный гіпогонадизм - це порушення, при якому в гіпофізі скорочується вироблення лютеїнізуючого гормону та фолікулостимулюючого гормону. Найпоширенішими причинами гипогонадотропного гіпогонадизму є надмірні фізичні навантаження, занадто маленька вага, або поєднання обох цих факторів.

У жінок з низьким індексом маси тіла (менше 18 одиниць), а також у тих, хто регулярно піддається сильним навантаженням - наприклад, гімнастки, бігунки на марафонські дистанції і балерини - ановуляція також може розвинутися в результаті того, що гіпоталамус починає виробляти менше гонадотропін-рилізинг-гормону. Якщо у жінки з маленькою вагою настає вагітність, існує велика ймовірність народження дитини, вага якого також буде нижче норми. У разі, якщо низький вага жінки пов'язаний з порушеннями харчової поведінки, її новонароджена дитина може занадто повільно набирати вагу - іноді в таких випадках потрібна госпіталізація.

Синдром Шихана, або післяродовий інфаркт гіпофіза (зазвичай він є результатом сильного післяпологової кровотечі або травми), і синдром Каллмана - аменорея у поєднанні з аносмией (втратою нюху), викликані вродженим порушенням вироблення гонадотропін-рилізинг-гормону гіпоталамусом - це рідкісні порушення, пов'язані з ановуляцією.

У дітей, які проходили лікування краниофарингомы і деяких форм лейкемії, також може розвинутися гонадотропний гіпогонадизм, з-за чого дівчинки згодом можуть страждати від ановуляції.

• Гіперпролактинемія зазвичай стає результатом розвитку макроаденоми гіпофіза. Це порушення призводить до того, що гіпофіз починає виділяти менше лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів. Найбільш поширеними наслідками цього стають ановуляція та аменореяВідсутність менструації (аменорея) - двозначний симптом, але у деяких пацієнток також розвивається галакторея - виділення молока з молочних залоз поза періоду лактації. Істотно рідше у пацієнток з гіперпролактинемією зустрічаються такі симптоми, як головний біль та порушення зору - вони можуть вказувати на макроаденому і необхідність термінового лікування. У більшості випадків аденоми гіпофіза легко піддаються медикаментозному лікуванню, і в результаті терапії у жінок досить швидко відновлюється овуляція і фертильність.
• Синдром полікістозних яєчників - одна з найпоширеніших причин ановуляції і викликаної нею субфертильности - стану, при якому фертильність істотно знижена. При цьому порушення в яєчниках виробляється надмірна кількість андрогенів, в результаті чого фолікули яєчника не можуть належним чином реагувати на нормальну концентрацію фолікулостимулюючого гормону. Наслідком цього стає те, що овуляція відбувається все рідше. У жінок з синдромом полікістозних яєчників ще у віці до 30 років з'являються такі проблеми, як гірсутизм (надмірне зростання волосся на тілі), акне та нерегулярні менструації (тривалість циклу складає, в середньому, більше 35 днів). Навіть коли овуляція відбувається, ймовірність настання вагітності все одно залишається нижче норми. Близько третини жінок, у яких діагностовано синдром полікістозних яєчників, також страждають від ожиріння, і ожиріння значно збільшує ймовірність розвитку ановуляції.

Причини ановуляції, при яких не можна використовувати індукцію овуляції

• Передчасне згасання функції яєчників (передчасна менопауза). На жаль, це порушення є незворотнім. Єдиний спосіб лікування, який може призвести до настання вагітності - це використання донорських яйцеклітин і зачаття в пробірці. Пацієнткам потрібне замісна гормональна терапія для полегшення симптомів менопаузи, а також для того, що уповільнити процес зменшення щільності кісткової тканини, що є результатом зміни балансу гормонів.
• Генетичні порушення. Самим поширеним генетичним порушенням, що може призвести до ановуляції, є синдром Тернера, при якому через недорозвинених яєчників може розвинутися передчасне згасання функції яєчників. Певні порушення, пов'язані з Х-хромосомою, які характерні для синдрому Тернера, також можуть викликати ановуляцію. При адекватному застосуванні замісної естрогенної терапії матка жінки з синдромом Тернера може вирости досить великий, щоб їй можна було провести процедуру штучного зачаття за допомогою донорської яйцеклітини.
• Синдром нечутливості до андрогенів, або синдром тестикулярної фемінізації - ще одне генетичне порушення, яке може стати причиною ановуляції. Із-за особливостей розвитку пацієнток з цим синдромом настання вагітності у них неможливо. Як правило, таким пацієнткам протягом тривалого часу потрібна психологічна підтримка - це необхідно, щоб вони зрозуміли особливості свого організму, їх відмінності від норми, і адаптувалися до них.

Діагностика

Щоб вибрати адекватний метод лікування ановуляції, дуже важливо, перш за все, правильно виявити її причину.

• Гипогонадотропный гіпогонадизм

Незалежно від того, що є причиною гипогонадотропного гіпогонадизм, при цьому порушення концентрація лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону та естрадіолу в крові буде знижена. Крім аналізів на гормони, важливу роль у процесі діагностики грають вивчення анамнезу (особливе значення має те, перенесла пацієнтка хірургічні операції або радіотерапію, сильні кровотечі, чи є у неї порушення харчової поведінки, втрата нюху), та визначення індексу маси тіла.

• Гіперпролактинемія

У пацієнток з гіперпролактинемією рівень пролактину в крові перевищує 1000 МО/л (міжнародних одиниць на літр) - як правило, це вказує на наявність аденоми гіпофіза. Також відзначається знижений рівень лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону та естрадіолу. Для підтвердження діагнозу необхідно провести комп'ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію. Пацієнткам з макроаденомой гіпофізаМакроаденома гіпофіза – варіанти лікування також рекомендується перевірити периферичний зір.

• Синдром полікістозних яєчників

Для діагностики синдрому полікістозних яєчників зазвичай використовують трансвагінальне ультразвукове дослідження. У 80% жінок з цим синдромом рівень тестостерону перевищує норму (2.4 нмоль/л), тому аналіз на тестостерон також може бути використаний в ході діагностики. Рівень лютеїнізуючого гормону в крові підвищений у 45-70% жінок з синдромом полікістозних яєчників.

Лікування безпліддя є складною задачею, що вимагає від пари набратися сил і терпіння. Позитивний ефект у вигляді настання довгоочікуваної вагітності не може бути миттєвим, іноді на це йде кілька років. При виборі лікувальної тактики необхідно дотримуватися принципу послідовного проведення лікувальних заходів. Успіх терапії залежить безпосередньо від раннього встановлення причини безпліддя, тому дуже важливо своєчасно подружній парі звернутися до профільного фахівця.

Вибір тактики терапії

Після проведення комплексного обстеження звернулася пари та встановлення причини, що призвела до безпліддя, лікар повинен визначитися з необхідною лікувальною тактикою. На її вибір впливають такі важливі моменти:

• основними моментами є форма і тривалість безпліддя
• вік партнерів
• які були вжиті раніше методи лікування, яка була їх ефективність, і який пройшов проміжок часу після завершення лікувальних заходів

Часовий фактор є важливим для досягнення позитивних результатів при лікуванні безпліддя. Якщо з моменту проведення традиційного консервативного курсу лікування пройшло більше двох років, при цьому немає результатів від такого лікування, а для пацієнток у віці 35 років і старше цей строк зменшується до одного року, необхідно кардинально змінити обрану тактику. На ефективність терапії впливає наявність супутньої екстрагенітальної та гінекологічної патології, вік обох партнерів, тривалість захворювання, тому дуже складно давати якісь прогнози про можливе настання вагітності після завершення всього курсу лікування.

Згідно зі статистичними даними більше половини жінок, які звертаються у зв'язку з безпліддям, мають трубний і перитонеальний фактори. Якщо у пацієнтки лікар передбачає наявність спайкового процесу, то оцінити його наявність і ступінь розповсюдження можливо під час діагностичної ендоскопічної операції (діагностична лапароскопія). На думку більшості фахівців проводити тривале консервативне лікування трубно-перитонеального безпліддя з допомогою протизапальної терапії, медикаментозного противоспаечного лікування, фізіотерапії і курортного лікування є безперспективним заняттям. Єдиний метод, який дозволяє відновити прохідність труб, тобто репродуктивну функцію, є оперативне лікування. Методом вибору є лапароскопічна мікрохірургія. Залежно від ступеня вираженості спайкової хворобиСпайкова хвороба: практично неминуча після операції ефективність хірургічного лікування складає від 10 % до 45 %.

Для всіх жінок з безпліддям обов'язковим є проведення оцінки стану порожнини матки, ендометрія. Це пояснюється високою частотою наявності патології всередині порожнини матки, що призводить до розвитку безпліддя. З цією метою призначається діагностична процедура – гістероскопія з діагностичним вишкрібанням. При виявленні патології по результату гістологічного дослідження, який конкретно встановлює вид гіперплазіїГіперплазія - не варто лякатися або поліпів ендометрію, жінці проводиться курс гормональної терапії. Даний курс повинен бути призначено на строк не менше чотирьох місяців в залежності від конкретної клінічної ситуації. Критерієм излеченности можна вважати відсутність патологічних змін у контрольному біоптаті з порожнини матки. Надалі таким пацієнткам проводять послідовно кілька курсів індукції овуляціїОвуляція - як визначити з максимальною точністю? для досягнення регуляції гормональних взаємовідносин і настання вагітності.

Коли обгрунтовано застосовувати гормональні препарати

В першу чергу терапія гормональними препаратами призначається пацієнткам з проблемами ендокринного характеру, які призвели до безпліддя. Успішно можна застосувати специфічний вид терапії гормонами з метою відновлення порушеного балансу гормонів. З цією метою застосовують контрацептивні препарати (або КОК), гестагени, препарати бромокриптину, каберголін, глюкокортикоїди. В якості додаткового методу лікування хронічного безпліддя можна провести стимуляцію овуляції. Якщо пацієнтка на тлі адекватно підібраної гормональної терапії залишається инфертильной протягом одного року, то рекомендується виключити наявність у неї трубного фактора. В даній ситуації відсутність вагітності виявляється наслідком поєднання гормональних порушень і трубного безпліддя. Схеми індукції або стимуляції овуляції можуть бути використані в якості самостійного виду терапії в тому випадку, якщо у жінки з безпліддям встановлено лише факт порушення овуляції, але при цьому причину їх виникнення не вдається визначити.

Гормональна терапія як консервативного методу лікування застосовується також для лікування чоловіків, які страждають безпліддям. Використовуються андрогенні препарати (у вигляді монотерапії), антиестрогени, препарати хоріонічного гонадотропіну (або ХГЛ), інгібітори секреції пролактину, антиоксидантиАнтиоксиданти: вся правда про горезвісну користь, ангіопротектори та ензимні препарати (вобэнзим). При призначенні андрогенів слід пам'ятати про ризик виникнення побічних ефектів, тому обов'язково потрібно стежити за загальним станом пацієнта та контролювати його. Абсолютним протипоказанням для призначення пацієнту тестостерону і його препаратів є наявність пухлини передміхурової залози, яєчка або молочної залози, є гормонально-активною. Перед початком проведення курсу лікування необхідно виключити зазначені вище захворювання. Критерієм ефективного проведення лікування вважається нормалізація показників, які оцінюються за спермограмі (відновлення фертильності сперми), а також настання вагітності. Загальноприйнятою є схема консервативного лікування чоловічого безпліддя протягом трьох місяців. На сучасному етапі багато фахівці заперечують доцільність її призначення.